Toimittajan huomautus:Dr. Berwick on Institute for Healthcare Improvementin (IHI) presidentti ja toimitusjohtaja. Hän on lastenlääkäri ja professori sekä Harvard Medical Schoolissa että Harvard School of Public Healthissa, ja häntä pidetään yleisesti yhtenä johtavista terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden asiantuntijoista ja johtajista. Hän on julkaissut yli 100 artikkelia ja useita kirjoja, on saanut useita merkittäviä kunnianosoituksia ja palkintoja, ja kuningatar Elizabeth II nimesi hänet äskettäin Brittiläisen imperiumin ritarikomentajan kunniaksi. Joulukuussa 2004 hän julkisti IHI:n johtaman "Campaign to Save 100000 Lives" -kampanjan, jolla edistetään näyttöön perustuvien toimenpiteiden toteuttamista potilasturvallisuuden parantamiseksi ja kuolleisuuden vähentämiseksi kuudella kliinisellä alueella. Alle vuodessa kampanja on rekisteröinyt jo lähes puolet Yhdysvaltojen sairaaloista.
Tri Robert Wachter, toimittaja, AHRQ WebM&M:Oletko aina halunnut lääkäriksi?
Tri Donald Berwick:Ai niin, en muista kertaakaan muuten. Kiinnostuin hyvin julkisesta politiikasta ja hallinnosta myös yliopistossa, ja siksi halusin aina olla siinä leirissä. Mutta isäni oli hevoskärry-lääkäri [yleislääkäri] pienessä Connecticut-kaupungissa, ja tiesin ensimmäisestä tietoisuudestani lähtien, että halusin lääkäriksi.
RW:Millainen olit lapsena?
DB:Vähän nörttiä, olen varma. Tiedätkö, erittäin ahkera. Kasvoin maatilakaupungissa – hyvin pienessä kaupungissa, jossa tunsit ehdottomasti kaikki ja kaikki tunsivat sinut – erittäin tiukassa yhteiskuntajärjestelmässä, joka todella on vain Amerikan maaseudulla. Luulen, että suurin kaupunki, jossa vierailin elämäni kymmenen ensimmäisen vuoden aikana, on saattanut olla Hartford, Connecticut tai satunnaiset matkat sukulaisten luokse New Yorkiin. Mutta pieni maatalouskylän poika, se olen minä.
RW:Oletan, että kiinnostuksesi lääketiedettä kohtaan johtui ainakin osittain isäsi tarkkailusta. Entä kiinnostuksesi sosiaalipolitiikkaan, oikeudenmukaisuuteen ja tasapuolisuuteen – mistä se tuli?
DB:En todellakaan tiedä. Äitini, joka kuoli ollessani nuori, oli hyvin poliittisesti aktiivinen kaupungissa. Hän oli koulutoimikunnan puheenjohtaja ja aina mukana yhteiskunnan asioissa. Luulen, että nyt kun minulta kysyt, se oli mahdollisesti yksi lähteistä. Kiinnostuin myös lukiosta tosissaan keskustelussa. Aloitin keskusteluseuraksi muodostuneen koulussa, liityin osavaltion keskusteluverkostoon ja voitin mestaruuden ensimmäisenä vuonnamme. Muistan keskustelun todella kiehtovana pääruokana pohtia lujasti julkista politiikkaa.
RW:Jotkut ihmiset ovat katsoneet työtäsi ja nähneet siinä sekä poliittisia että evankelisia puolia. Mietin, oletko koskaan ajatellut mennä joko politiikkaan tai papistoon.
DB:Ei koskaan papisto. Politiikkaa kyllä. Olen aina ollut kiinnostunut valtiotieteistä ja hallinnosta. Kun olin lääketieteellisessä koulussa, vaikka nautin siitä, olin hieman vihainen, koska olin irtautunut yhteiskuntatieteistä. Ilmoittauduin siis Harvardin Kennedy School of Governmentin yleisen politiikan maisteriopiskelijoiden luokkaan ja valmistuin yhteistutkinnon lääketieteen ja yleisen politiikan alalta. Se oli yritykseni tyydyttää se puoli tarpeistani.
RW:Kun teit sitä, kuvittelitko yhdistäväsi nämä yhteen – että olisit lääkäri osan ajasta ja politiikan henkilö puolella?
DB:Minulla ei ole koskaan ollut suunnitelmaa tai visiota sille. Otin sen askel kerrallaan. Kriittinen siirtymä oli luultavasti Howard Hiattin mentorointi, joka oli tuolloin Harvard School of Public Healthin uusi dekaani. Residenssissäni Howard lähestyi minua ja tarjosi minulle mahdollisuuden osallistua uuteen keskukseen, jota hän perusti School of Public Healthiin ja joka yritti yhdistää politiikan ja kliinisen työn. En olisi voinut ennustaa sitä; se oli melkein onnettomuus.
RW:Sinulla on poikkeuksellinen kyky kohdata vaikeita asioita ja silti tehdä se tavalla, joka on niin nerokas ja ei-konfrontoiva, että se toimii. Kohtaat ihmiset kovien tosiasioiden kanssa, mutta silti he näyttävät aina lähtevän hyvällä tuulella ja tuettuna ja että heidän asemansa on ymmärretty. Minusta se on hyvin epätavallinen taito.
DB:No, kiva kun sanoit. En ole ajatellut sen lähteitä, mutta se saa minut ajattelemaan kolmea asiaa. Yksi niistä on pikkukaupungin juuret – oletko kasvanut kaupungissa, Bob?
RW:Kasvoin esikaupunkialueella, Long Islandilla.
DB:No, pienessä kaupungissa, Uuden-Englannin maaseudulla, olet osa yhteisöä ja sinun on kunnioitettava muita ihmisiä. Olet liian sidottu muihin ihmisiin ollaksesi tekemättä sitä. Sellaisena kasvamisessa on jotain – kun lennän Yhdysvaltojen yli ja katson alas 30 000 jalan korkeudelta ja näen kaikki ne maatilat Kansasissa ja Nebraskassa, minulla on kiusallinen tunne, että olen yllättynyt siitä, etten tunne niitä. Ihan kuin pieni yhteisöosa olisi siellä. Toinen on se, että rakastan tohtorintyötä. Uskon, että kliinikkona oleminen on yksi elämäni suurista etuoikeuksista. Vaikka en tee kliinistä käytäntöä tällä hetkellä, olen aina rakastanut sitä. Muistan hienot opettajat – heidän viestinsä oli potilaan kunnioittaminen. Tiedätkö, istut alas ja kuuntelet. En usko, että siinä, mitä teen nyt työssäni, on mitään eroa siitä, mitä yritän tehdä kliinisessä roolissani, eli kunnioittaa henkilöä, jota yrität auttaa. Jokaisella on oma puolensa tarinasta. Luulen, että kolmas, minun on sanottava uudelleen, on Howard Hiatt. En voi yliarvioida tuon miehen vaikutusta uraani ja minäkuvaani. Hän määrittelee armollisuuden, ja olen aina valinnut hänet rohkean ja rohkean, mutta kunnioittavan käytöksen malliksi. Hän on valtavan hyödyllinen opas minulle kehityksessä.
RW:Siirrytään nyt kampanjaan. Olen varma siitä, kun päätit käynnistää kansallisen säästämiskampanjan100 000 elämää, oli pian selvää, että tämä olisi isompi ja rohkeampi kuin mikään aiemmin tekemäsi. Entä se piti sinut hereillä öisin ennen julkaisua?
DB:No, aluksi oli muutama keskeinen kysymys. Yksi niistä oli, että IHI on organisaatio, jolla on maailmanlaajuinen tehtävä: auttaa nopeuttamaan terveydenhuollon parantamista kaikkialla maailmassa. Mutta instituutin liiketoimintasuunnitelma on pysyttävä hyvin pienenä. Meillä on tällä hetkellä 90 työntekijää, emmekä halua saada sen suurempaa. Joten yleinen ajatus on käyttää vipuvaikutusta maailman muuttamiseen. Kun käytät tätä strategiaa, valikoivuus tulee ratkaisevaksi, koska et voi pyytää 90 ihmistä tekemään kaikkea. Sinun on tehtävä vain ne asiat, jotka on tehtävä. Kampanja kilpaili alkuaikoinaan ydinhenkilöstömme huomiosta muiden mahdollisuuksien kanssa. Taistelimme vaihtoehtokustannusten kanssa – mitäpä mekin tekisi, jos tekisimme kampanjan. Se kompromissi oli se, minkä vuoksi menetin unen.
Se liittyi toiseen unihäiriöön, joka oli kampanjan yhdenmukaistaminen strategisen suunnitelmamme kanssa. Tiesin, että meidän oli asetettava se niin, että kampanjasta tulee organisaatiolle integroiva, ei hajottava voima. Kolmas menetys-unen ongelma oli johtajuus. Tuolloin meillä ei ollut ihmisiä kampanjaa johtamassa. Päädyimme valitsemaan Joe McCannonin toteuttamaan kampanjaa, mikä oli erittäin viisas toimenpide. Mutta ennen kuin meillä oli Joe paikalla, en ollut varma, kuinka aiomme hoitaa sen.
RW:Tiedän, että olet sanonut, että kampanjasta tuli jotain hyvin erilaista kuin olit suunnitellut, kuten nämä asiat aina tekevät. Millä tavalla?
DB:Löysimme öljyä. Resonanssin, tahdon, energiatason, armollisuuden ja ilmoittautuneiden määrä – ne ovat suuruusluokkaa suurempia kuin koskaan odotin. Se tapahtui ensin johtoryhmien tasolla, joita pyysin auttamaan. Heti kun tiesimme, että aiomme tehdä tämän, aloin soittaa Joint Commissionille, American Medical Associationille, American Nurses Associationille, kaikille maan johtoryhmille, joita ajattelin, ja sanoi: "Haluamme tehdä tämän, luuletko voisivasi auttaa? Onko jollain tapaa osallistua tähän tai auttaa työtä?" Ja sen sijaan, että kohtaisimme mitään, kuten vastustusta tai skeptisyyttä, se oli: "Missä me ilmestymme?" En voinut päästä yli näiden organisaatioiden vanhempien ihmisten anteliaisuudesta. Monien heistä piti sitten käydä ajatus läpi omien taulujensa. Joten se oli minusta hämmästyttävää. Ja toiseksi rinnakkain sen kanssa oli kenttä. Arvioimme alun perin, että tuhat sairaalaa voisi ilmoittautua, jos olisimme todella onnekkaita. Meillä on tänään 2800 ilmoittautunutta. Ja lääkäreiden, sairaanhoitajien ja johtajien emotionaalisuus ilmoittautumisen ympärillä on hämmästyttänyt minut täysin. Tammikuussa, hyvin pian sen jälkeen, kun ilmoitin kampanjasta kansallisella foorumillamme, tajusimme yhtäkkiä, että meillä oli tiikerin pyrstö.
RW:Pyydän sinua yrittämään tehdä jotain, mikä on vaikeaa, eli ottamaan pois Don Berwickin hattusi ja teeskentelemään olevasi ulkopuolinen tarkkailija. Okei, analysoi nyt asioita, jotka saivat kampanjan resonoimaan niin syvästi ja voimakkaammin kuin kenties kukaan oli odottanut.
DB:Pari ajatusta varmaan. Yksi on se, että niin suuri osa yrittämisestä työskennellä terveydenhuollon alalla tapahtuu nykyään ulkopuolisen paineen alla. CMS [Centers for Medicare and Medicaid Services] käskee sinua tekemään tämän, sitten yhteiskomissio [JCAHO], yleisö, maksajat; kaikki menevät töihin aamulla ja ottavat ei-toivottua ohjausta ympäristöltä. Ja tunnen näiden järjestöjen johtajat. Tiedän, etteivät he aio vahingoittaa, mutta he luovat ulkopuolista painetta. Tämä demotivoi työvoimaa ja demotivoi ihmisiä. Se on sisäisen motivaation vastakohta. Kampanja näyttää olevan sisäisesti ohjattu vuoropuhelu tai keskustelu. Kyse on sisäisestä motivaatiosta – otan tämän, koska haluan tehdä sen. Se liittyy enemmän suoraan elämän tarkoitukseen kuin ulkoiset paineet. Se tapahtuu myös linjassa ulkoisten paineiden kanssa. Ja kun Dennis O'Leary [JCAHOsta] tai John Nelson AMA:sta sanovat "Pidämme todella tästä", ihmiset sanovat: "Voi luoja, löysin sen suloisen paikan, se on jotain, mitä todella haluan tehdä."
Toinen yleinen viesti, jonka saamme kentältä, on eräänlainen kiitos keskittymisestä, joka on "Tiesin, että asiat eivät olleet kunnossa. Tiedän, että meillä on ongelmia. Ymmärrän [IOM:n] kuusi tavoitetta. Mutta en tiennyt mitä tehdä. Nyt kampanja on ilmestynyt ja antanut minulle jotain tekemistä." Kampanjan agendan konkreettisuus ja itse muutokset verrattuna epämääräiseen vatsan jyrinään, että asiat eivät ole kunnossa, tätä on yö ja päivä. Ihmiset haluavat tehtävän, ja tämä antaa heille tehtävän, jolla on todella merkitystä.
RW:Rapid Response Team on melko uusi aloite. Luulen, että jotkut ihmiset ovat tarkastelleet todisteiden tilaa ennen ja sen jälkeen ja miettineet, onko se tarpeeksi vankka edistääkseen sitä niin voimakkaasti. Voitko puhua nimenomaan Rapid Response Teamsista ja laajentaa sitten keskustelua jännitteisiin täydellisten todisteiden odottamisen ja tavanomaisemman lähestymistavan välillä, joka edistää käytäntöjä, jotka vaikuttavat oikealta. Miten tasapainotat nämä kaksi?
DB:Ensinnäkin kampanja perustuu vahvasti näyttöön, ja se sisältää nopeat reagointiryhmät. Meillä oli erittäin vahva tapaustutkimustason näyttö Australiasta Rapid Response Team -työn alussa. Ja meillä oli myös kokemusta IHI:stä IMPACT-verkostomme ja Pursuing Perfection -projektissa olevien kollegojemme kanssa – monet olivat ottaneet käyttöön Rapid Response Teams -ryhmiä ajan mittaan useissa sairaaloissa ja osoittaneet ajokaavioiden ja aikasarjatilastojen avulla. , syvällisiä muutoksia. Henkilökohtaisesta näkökulmastani on siis varmoja todisteita siitä, että asianmukaisesti esiteltynä jokin tapa havaita, että potilaan tila heikkenee ennen kuin hänen sydämensä pysähtyy, on hengenpelastava, elämää säästävä toimenpide. Olen samaa mieltä siitä, että todistuspohja ei ole kovin laaja klassisessa mielessä. Satunnaistettukoe Australiastajoka ilmestyi äskettäinLansetti-Olemme seuranneet tätä tutkimusta koko ajan, työskentelemme näiden tutkijoiden kanssa koko ajan. Tiedämme paljon tästä työstä. Itse asiassa olemme Web-sivustollamme analysoineet erittäin huolellisesti, miksi he saivat negatiivisen tuloksen verrattuna sellaisiin tuloksiin, joita pidämme mahdollisina.
Mielestäni parannustyön pitäisi edetä todisteiden pohjalta, mutta PDSA:n parannussyklien kannalta merkitykselliset todisteiden muodot eroavat niistä, joita kliinisten tutkimusten arvioinnissa perinteisesti kunnioitetaan. Tiedät enemmän kuin pystyt todistamaan kliinisillä kokeilla, ja meidän on käytettävä kaikkea osaamistamme. Se on kampanjan perusta. Kannustamme paikallisia innovaatioita. Rapid Response Teams -ryhmien kannalta todellinen vaikea ongelma ei ole se, onko hyvä idea havaita potilas, jonka tila heikkenee ennen kuin hänen sydämensä pysähtyy. En ole varma, tarvitsemmeko valtavan määrän todisteita tämän ajatuksen tukemiseksi. Näin teet sen paikallisesti. Miltä nopean reagoinnin erityinen mekaniikka näyttää sairaalasta sairaalaan, paikka kerrallaan? Miten se toimii 30-paikkaisessa maaseutusairaalassa? Miten se toimii akateemisessa lääkärikeskuksessa? Tällä sopeutumistasolla olemme erilaisten tieteellisten kysymysten äärellä, kuten jatkuvassa formatiivisessa arvioinnissa. Miten aiomme tehdä tämän? Mitä juuri opimme? Mikä on seuraava askel, jonka voimme ottaa? Ja mielestäni se on myös tiedettä.
RW:Minulla on ollut ilo olla päämajassasi. Suurin osa ihmisistä, jotka lukevat tämän, eivät ole olleet sitä. Voitko kuvailla, miltä IHI:n päämajassa tuntuu? En tarkoita sitä, missä ihmiset istuvat ja että heillä on tietokoneita, vaan pikemminkin sitä, mikä on surina? Mikä on kulttuuri?
DB:Meillä on arvot, joita pyrimme tässä hyödyntämään ja jotka ohjaavat organisaation toimintakulttuuria. Rehellisyyden ja avoimuuden kulttuuriset kysymykset ovat tietysti tärkeitä. Mutta uskon, että toivottavasti näet tässä toiminnassa arvojoukon, jota todella haluamme viedä eteenpäin. Arvot ovat rajattomuutta, mikä tarkoittaa, että kaikki ovat yhteydessä muihin, etkä omista dataa, osaamista tai tietoa. Haluamme siirtää kaiken ympäri. Halusin rakentaa toimiston – metaforani on aina ollut sanomalehden uutishuone – jossa seinät ovat matalat tai seiniä ei ole ollenkaan; voit huutaa ikkunan yli tai huutaa käytävän toisella puolella, kun olet havainnut jotain, joka jonkun muun on tiedettävä. Rajattomuus. Nopeus ja ketteryys ovat arvoja, joita on pysyä alan tahdissa, pysyä tarpeiden tahdissa, muuttua, kun meidän on vaihdettava, ja muuttua, kun olemme tehneet jotain väärin. Rehellisyys on arvo, mutta se ei tarkoita tässä rehellisyyttä eettisessä mielessä, vaan tarkoitamme sitä, että haluamme kertoa epäonnistumisistamme yhtä äänekkäästi kuin kerromme onnistumisistamme, jotta voimme oppia asioista, jotka eivät toimi yhtä hyvin kuin samoin kuin ne asiat, jotka tekevät. Arvostamme vapaaehtoisia. Suurin osa instituutin energiasta tulee ihmisiltä, joille ei makseta mitään. He vain ilmestyvät tekemään työtä, satoja ja ehkä jopa tuhansia ihmisiä, kuten sinä, Bob, jolle voin soittaa ja kysyä: "Voisitko auttaa?" ja he sanovat aina kyllä. Meidän on tehtävä vuorovaikutuksesta instituutin kanssa hauskin osa kenen tahansa työelämää. Arvomme on 100 % asiakastyytyväisyys. Joten kun teemme jotain tapahtumaa tai tuotetta, asiakas on aina oikeassa. Tarinan loppu. Kaikki täällä ovat valmennettuja tällä tavalla, ja meillä on prosessit, joilla yritämme tehdä sen niin. Meillä on arvo järjestyksen suhteen, ja sen eteen teemme tänä vuonna kovasti töitä. Meillä on arvo nimeltä Celebration and Thankfulness, joka on vain pysähtyä instituuttina, katsoa taaksepäin ja juhlia ja tehdä jotain, mikä saa kaikki tuntemaan olonsa ylpeiksi ja onnelliseksi tekemästään työstä. Toivon, että vastaus kysymykseesi on, että pystyisit panemaan sen merkille, pystyisit luomaan sen luettelon ajan myötä, jos asuisit kanssamme viikon ja pystyisit näkemään, miten lähestymme meidän työmme. Haluan todella paikan, jossa on läpinäkyvyyttä. Rakensimme toimiston, jossa kaikki näkevät ulos. Kukaan ei voi katsoa ulos ikkunasta, koska haluan päivänvalon olevan organisaatiolle ominaista, joten sitä yritämme tehdä.